关键词：下肢康复；术后康复；NASA 反重力跑步机
摘 要
目的 观察反重力跑台系统在股骨髁部骨折切开复位内固定术后康复治疗中应用的效果。方法 纳入自201806—2020-06采用切开复位内固定手术治疗54例股骨髁部骨折，27例采用常规康复联合反重力跑台系统训练（观察组），27例术后采用常规康复治疗（对照组）。比较两组骨折愈合时间、恢复完全负重行走时间、步态恢复情况、末次随访时膝关节功能。结果 54例均获得随访，随访时间6~18个月，中位时间12个月。观察组骨折愈合时间14周，恢复完全负重行走时间为14周。对照组骨折愈合时间16周，恢复完全负重行走时间16周。观察组骨折愈合时间、恢复完全负重行走时间明显短于对照组，差异有统计学意义。观察组治疗20周后步态评分为10分，优于对照组8分，差异有统计学意义。观察组末次随访时膝关节HSS评分中功能、肌力、稳定度评分高于对照组，差异有统计学意义；而两组疼痛、活动度、屈膝畸形评分差异无统计学意义。结论 股骨髁部骨折切开复位内固定术后早期康复治疗时采用反重力跑台系统训练可促进骨折愈合，患者可更早完全负重行走，而且步态恢复良好，最终获得更好的膝关节功能、肌力、稳定性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入标准：①年龄20~60岁，既往身体素质较佳；②根据临床诊疗指南·骨科分册及骨与关节损伤中股骨髁部骨折诊疗标准确诊为单侧闭合性股骨髁部骨折；③采用切开复位内固定手术治疗，患者及其家属知情同意手术方案；④患者依从性较强，配合治疗及随访；⑤研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①患肢其他部位骨折或对侧下肢骨折；②合并神经血管损伤及下肢深静脉血栓形成；③合并严重脏器及造血系统疾病；④局部感染或脓肿，体质虚弱，合并恶性肿瘤或恶液质者。纳入54例，27例采用常规康复联合反重力跑台系统训练（观察组），27例术后采用常规康复治疗（对照组）。观察组男19例，女8例，年龄48岁；骨折按AO分型：A型10例，B型10例，C型7例。对照组男18例，女9例，年龄47岁；骨折按AO分型：A型10例，B型9例，C型8例。
1.2 治疗方法 切开复位钢板内固定手术均由同一组手术医师完成，具体手术操作步骤省略。常规术后治疗，并根据骨折三期愈合阶段分别给予活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨药物治疗。常规康复训练：①术后第1天即进行康复介入，患者抬高患侧远端肢体，给予中频脉冲电、局部冷敷、下肢气压等治疗促进患肢消肿并防止血栓形成；②早期指导患者进行足趾活动和泵踝训练，股四头肌和臀大肌等长收缩，直腿抬高训练，膝关节被动屈伸训练（术后1周开始，活动范围从0°~30°开始，并逐渐加大），鼓励患者在尽可能大的范围内进行膝关节主动屈伸训练；③中期继续进行膝关节被动屈伸训练，加大持续被动训练角度，主动训练逐渐增强力量及幅度，增加下肢等长及等张训练，每次训练力求达到最大范围；进行髌骨松动训练，患者用拇指和食指抓住髌骨上下极向上下、左右推动，松解髌骨周围组织，鼓励并指导患者进行坐位床旁垂腿抱腿等姿势训练，加大关节活动范围；④后期摄X线片复查骨折对位及愈合情况，开始拄拐下床部分负重训练，并逐渐增加部分负重的重量；强化膝关节周围肌肉及股四头肌肌力训练，包括勾腿练习、抗阻屈伸训练，逐渐可由橡皮筋抗阻增加至沙袋抗阻训练；逐渐进行去拐完全负重行走训练，增加行走距离和频次，患者完全负重后进行平衡训练，后期可进行静蹲训练、上下楼梯训练。观察组在常规康复训练基础上采用反重力跑台系统进行减重步态训练，开始减重为体重的80%~90%，步行速度0.1m/s，每天2次，每次20min；训练时患者双手扶住扶手防，止身体摇摆，每周增加下肢负重8%~10%，步行速度逐渐加快且每次治疗时间逐渐增加，直至完全负重。对照组仅进行常规康复训练。
1.3 观察指标与统计学方法 比较观察组与对照组骨折愈合时间、恢复完全负重行走时间、步态恢复情况、末次随访时膝关节功能。治疗20周后采用Tinet⁃ti Gait Analysis步态评分标准评定步态恢复情况，总分12分，包括启动步态、步幅（左右）、足廓清动作（左右）、步幅对称性、步幅连贯性、行走路线、躯干姿势、站立相足跟着地等方面。末次随访时采用膝关节HSS评分标准评定膝关节功能。数据采用统计学软件进行分析，符合正态分布且方差齐的计量资料数据以均数表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。
2. 结果
54例均获得随访，随访时间6~18个月，中位时间12个月。随访期间所有患者未出现下肢深静脉血栓形成、感染、骨折不愈合、内固定失效等并发症。观察组骨折愈合时间12周，恢复完全负重行走时间为14周。对照组骨折愈合时16周，恢复完全负重行走时间为16周。观察组骨折愈合时间、恢复完全负重行走时间明显短于对照组，差异有统计学意义。观察组治疗20周后步态评分为10分，对照组为8分；观察组治疗20周后步态评分高于对照组，差异有统计学意义。观察组末次随访时膝关节HSS评分中功能、肌力、稳定度评分高于对照组，差异有统计学意义；然而两组疼痛、活动度、屈膝畸形评分比较差异无统计学意义。见表1。
3 讨 论
股骨髁部骨折切开复位内固定术后最常见的并发症是膝关节僵直，临床上又以伸直型僵直多见，膝关节伸直型僵直的病理原因可分为关节内和关节外
两大因素。关节内因素：①AO分型中B型和C型骨折的骨折线累及关节面，属关节内骨折，骨折后关节软骨、半月板、关节囊和囊内韧带等受到不同程度损伤；②术中切开复位时需打开关节腔，进一步造成关节囊及囊内组织损伤；③术后关节内血肿吸收后纤维蛋白沉积，造成股骨-胫骨-髌骨关节面间、关节内韧带间、股骨髁间窝等粘连；④纤维胶原蛋白沉积造成半月板增厚变性，半月板与关节囊壁的粘连挛缩，影响半月板活动；⑤关节滑膜内壁滑膜炎性反应增生，关节软骨长期缺乏生理营养和刺激，失去正常软骨的粘弹性和顺应性，萎缩脱落，关节间隙变窄。关节外因素：①受伤和手术时股骨髁部肌群受损，肌纤维出血肌化，出现股四头肌粘连挛缩，常为股中间肌首先受累，逐渐波及其他肌群；②创伤后股四头肌、肌腱因骨牵引或外固定时间过长，膝关节长期处于被动伸直，缺乏有效的肌肉收缩锻炼，长期失用，动力肌代谢呈负平衡状态，肌纤维变细萎缩，正常肌力丧失；③股四头肌肌腱、萎缩的髌上囊、股骨前侧骨面三者之间粘连挛缩，在膝关节屈伸时腱性滑动机制丧失；④股四头肌扩张部（髌旁支持带）纤维化、挛缩，并与股骨髁部粘连，限制髌骨在股骨滑车窝的滑动；⑤膝关节囊与周围稳定膝关节的韧带紧密相连，膝关节长期失用后关节囊逐渐挛缩，与股骨髁粘连，使局部腱性筋膜紧张，影响股骨髁部前后滑动；⑥膝关节前方髌韧带和后方腘绳肌长期制动也会粘连挛缩，影响髌骨的活动。以上关节内外因素同时存在、互相影响，因此临床医师在对股骨髁部骨折切开复位内固定术后康复治疗时要准确判断造成膝关节伸直型僵硬的各种因素，逐一进行分析，才能采取有效措施。
长期制动缺乏早期功能锻炼是造成膝关节僵直、僵硬的主要因素，笔者不主张股骨髁部骨折切开复位内固定术后早期予以膝关节绝对外固定，而是在可调式膝关节局部固定器保护下进行膝关节活动。髌骨活动度降低是关节内外粘连程度的主要表现，早期调高髌骨周围的关节松动手法强度能够有效防止髌周组织粘连。关节松动术凹凸理论认为，向近端滑动髌骨和从后向前滑动胫骨近端可改善膝关节伸直受限情况，向远端滑动髌骨和从前向后滑动胫骨近端可改善膝关节屈曲受限情况。骨折术后康复的目的是最大限度恢复肢体功能，除了要重视手术复位与固定技术外，更要认清术后康复训练的重要性和必要性。对于股骨髁部骨折切开复位内固定术后患者，笔者尝试在术后早期对其进行反重力跑台系统训练。反重力跑台主要由跑台系统和气压系统两部分组成，实际上是一种减重平板步行训练，其可通过部分减重和运动平板的强制性步行对患者负重、平衡和迈步等进行综合训练。减重平板步行训练已被证明对患者步行、平衡及日常生活能力等诸多方面都有很好的改善作用，其主要适用于下肢肌力减弱和步态异常的患者，可以减少患者下肢负重的不对称性，建立正确的步行模式，促进运动功能恢复。股骨髁部骨折愈合的早期阶段因为骨折断端不稳定，许多临床医师不主张过早负重，所以患者术后早期往往无法得到行走步态训练，而后期行走步态训练会造成患肢肌群萎缩、重心偏离、双下肢肌力失衡、步态异常。早期给予反重力跑台系统训练，患者在部分负重的情况下进行正常步态行走，通过足底与运动平板的接触，增加骨折断端的应力刺激，促进断端局部血液循环，防止肌肉废用性萎缩和骨质脱钙，促进骨折愈合。膝关节动态稳定性是负重行走的基础，包括关节形态、软组织限制、肌肉活动、神经肌肉反馈
等，通过反重力跑台系统训练可增加患肢肌力，提高神经肌肉反馈能力，增强膝关节稳定性，改善膝关节负重下自身的调控能力。因此，股骨髁部骨折切开复位内固定术后早期康复中采用反重力跑台系统训练既解决了术后早期不能负重的问题，又缓解了患者因行走时重心不稳而不敢迈步的恐惧心理，让患者在平衡稳定状态下大胆进行步态训练。在低重力环境下，患者可以调节下肢肌张力，改善不协调的收缩模式，减少不对称性负重，建立正确的步行模式，提高步行速度、耐力和步长等。股骨髁部骨折切开复位内固定术后应用反重力跑台系统训练时强调综合性训练，注重实用性、提高安全性、扩大活动范围。早期应用反重力跑台系统训练时应注意以下几点：①骨折部位必须具有坚强的内固定，保证骨折断端固定牢靠；②在上下跑台搬动中和训练时一定要注意患者的安全，要有专人陪护，防止跌倒；③步态训练过程中根据每个患者的自身情况适时加大患肢的负重力量和行走速度，逐渐增加患肢肌力和膝关节活动度；④治疗期间需遵循循序渐进、逐渐增量的原则，切勿急功近利、盲目加量。综上所述，股骨髁部骨折切开复位内固定术后早期康复治疗时采用反重力跑台系统训练可促进骨折愈合，患者可更早完全负重行走，而且步态恢复良好，最终获得更好的膝关节功能、肌力、稳定性。
